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補聴器相談会 予約フォーム
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記入例) ○○市
記入例) 新穀町○丁目○-○ メゾン○○ ○○○号室
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※ご本人様と違う場合はご記入ください。
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ご連絡先電話番号
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相談内容
①補聴器はどういうものなのかを相談したい。
②補聴器を視聴してみたい。
③補聴器の購入や買い替えを考えたい。
④その他
※相談料は一切かかりません。
▼予約希望日は基本的に「1」が優先されます。
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予約希望日1
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10
11
12
13
14
15
16
17
時
※予約日は現在日から5日後から受付いたします。
(例:今日が8月1日なら8月6日からの予約受付になります。)
※盛岡サンサ店と一関駅前店では相談会は開催しておりません。予めご了承ください。
予約希望日2
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17
時
※予約日は現在日から5日後から受付いたします。
(例:今日が8月1日なら8月6日からの予約受付になります。)
その他ご要望
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